铯137中毒案件

病患是一位42岁的警探。他曾经调查过一些离奇死亡案件，其中有些与本院有关。因此他经常出现在医院调查与访问病患。他在调查约三个月之后的某天到院。症状包含激烈的呕吐，严重的恶心反应以及表示"无法忍受"的头痛。

电脑断层扫描显示颅内无肿块及出血，也没有任何脑膜炎与脑炎的症状。病患的症状暂时诊断为偏头痛，并投入治疗与监控，给予静脉吗啡与纯氧。

第一天的完整血液筛检很正常。 但是即使供给了吗啡与纯氧，他的恶心、呕吐与头痛还是更加恶化了。他否认有任何食物过敏，药物使用及肠胃疾病。但是他提到过去曾经与院内的一位女性实验室技师约会，而在他开始身体不适之前，吃了她自己做的洋葱炖猪肝。

他想起了那餐炖肉非常之咸使得吃完之后非常不爽，他向那个女技师反应，她表示猪肝有先烤过才拿去炖。有鉴于此，非常有可能是遭到了下毒，进行了毒物快筛与连络警方。根据病患的症状(恶心、呕吐、头痛)来判断，非常有可能是砷中毒。但是毒物快筛结果并无显示砷及其他重金属的毒性反应。

第二天，病患抱怨喉咙、舌头、胃部与胸部剧烈灼热与疼痛。检查发现舌头发红与严重水肿，口腔黏膜与喉咙也有同样的发红、水肿与水泡。将血液、头发、皮肤与口腔黏膜检体送至全面的毒物检验，并且再进行一次血液筛检，发现患者有中度白血球减少(2,900白血球/微升)与血小板减少(100,000血小板/微升)。鉴于这些症状，认为是急性苯中毒。苯无法由毒物快筛检验出来，而全面毒物筛检还尚未进行。

由病患身上取得的脂肪组织进行均质化与气相色谱法(gas chromatography)分析，病患的苯指数也只有些微提高，因此将苯中毒排除致病原因。

第二天约正午时分，病患按下呼叫钮呼叫护士。他说不出话来，并且有明显呼吸困难。检查发现病患的舌头与喉咙肿胀得更严重了。病患非常的焦虑，并且正处于缺氧与生理痛楚。由于肿胀持续恶化，因此对病患进行气切并机械导气，使得症状快速改善。

第二天晚间，全面毒物筛检的结果出炉了，没有显示任何的中毒结果。病患的白血球减少(2,500白血球/微升)与血小板减少(90,000血小板/微升)均恶化了，并且在躯干上出现了淡红色的皮疹。第三天清晨，他进行了大量的水泄与失禁，一位护士(此后以护士A代称)被指派在病患腹泻后为他梳洗。第四天早上，病患的白血球指数下降至每微升2,200细胞，血小板下降至每微升60,000细胞。

护士A对欧布莱恩医生抱怨双手灼热并且又肿又麻。她并没有过敏，最近也没有受伤。我们怀疑可能是她与病患接触造成的，病患的检查由医院的医学物理学家接手。盖格计数器显示距病患一公尺处的吸收剂量为每小时八格雷，病患因此马上被送进隔离室，并挂上铅毯。

血液样本检测出明显放射性，并且检测出放射性核甘酸。虽然钴-60、钋-210、铀-235、钸239与鎝-99的检测结果皆为阴性，但是伽马光谱仪显示有非常高指数的铯-137。对周边血液白血球进行细胞遗传分析显示约十格雷的剂量。能源部注意到这是一个严重的放射性事件，并以1987年巴西铯137医疗放射性污染事故(由于拆除放射治疗机而使许多人受到铯-137污染的事件)的处理程序，以普鲁士蓝(Prussian blue)对病患急救。

所有接触过患者的物品放置于铅桶内，所有近距离接近患者的工作人员都被认为遭受辐射照射，共有五位(四位护士与一位医生)受到轻度污染。护士们使用普鲁士蓝并将之隔离直到严重性理清为止。医生受到的照射较轻微，因此没有被隔离。

第五天早上，病患产生38.9度高烧，白血球与血小板降至每微升1,100与35,000。对病患施以高剂量静脉vancomycin(万古霉素)、ceftriaxone(头孢曲松)与penicillin(青霉素)，鼻腔与皮肤以neomycin(新霉素)消毒，消化道以polyethylene glycol(聚乙二醇)清洗，并与口服trimethoprim-sulfamethoxazole(複方增效磺胺)并用。同时根据当年戈亚尼亚的处理程序，对病患注射GM-CSF(颗粒球巨噬细胞株刺激因子)与照光过(20格雷)的红血球与血小板。（注：输入照光血品(Irradiation of blood products)是为了防止病患产生输血相关的移植物对抗宿主疾病(Transfusion-associated graft-versus-host disease, TA-GVHD)

第五天中午，病患陷入低血压须接受输液复苏。他开始泄出血并且产生丘疹，舌头与食道组织严重剥离。到了第六天，病患的舌头已经坏死到需要完全切除。牙龈、鼻腔与消化道都有大量出血。第六天晚间，血液筛检显示病患的血肌酐严重上升，因此对他施以血液透析。病患产生39.7度高烧并陷入昏睡与意识不清。第七天的血液培养增生出金黄色葡萄球菌与大肠杆菌，因此将gentamicin(庆大霉素)加入病患的抗生素治疗方案。他的左下颚开始出现脓肿与坏死，并且以手术切除。而且由于这些侵入式的血小板治疗，病患开始出现一连串严重的术后出血，需要额外输血。

第八天，病患的高烧上升至40.1度，将萘普生(naproxen)加入疗程。我们认为病患的情况非常不乐观，但是在他开始遭遇肾机能停止、肝炎、心内膜炎与呼吸窘迫等多重器官衰竭后，病患的CFS(集落刺激因子)竟然上升了。不过到了第八天晚间，血液筛检显示白血球与血小板分别只有每微升500与30,000。病患的上颚包括牙齿、牙龈与颚骨皆出现细菌性脓肿，以手术切除两侧下颚骨以及一大片右颚骨。

病患的粪便参有大量的血液与剥离的黏膜。磁振造影显示从口腔到肛门的整个消化系统大量坏死，但由于日益恶化的败血症与血小板减少而不进行切除。

第九天，病患颚部的手术伤口开始大量出血。紧急注射血小版后成功止血，但是不久后病患发生急性呼吸窘迫的症状。支气管镜检查发现内部充满了血，将气切移除并清除积血，但是马上又发生了急性肺水肿并心跳停止。

抢救后无效，病患宣告死亡。验尸过程中，体外检查发现他的体毛都掉光了。嘴唇、脸颊、颈部、臀部、阴囊、肛门、阴茎与耻骨皆发生皮肤病变与坏死。脸部与颈部有严重水肿，由于肝功能丧失也导致腹部水肿。验尸结果显示胆囊有广泛出血与坏死，食道亦同，胃黏膜坏死与剥落进而造成酸蚀使得深部组织受到二次伤害。

肠道大范围病变、出血与血肿。肝脏肿大的非常严重，以及非常多的necrotic foci(坏死灶)与细菌性脓肿。在胰腺也有大面积坏死，肾脏也坏死、出血。肺部充血、水肿，并且出现早期纤维化、血栓与点状出血的情况。心包内部约有10毫升的积血，右心室扩大，并且心室壁有出血及薄化现象。几乎所有的心脏瓣膜均有大量的细菌(主要为金黄色葡萄球菌)与真菌(主要为白色念珠菌)增生，同时因为细菌坏死性病变(necrotizing bacterial lesion)而造成了室间隔穿孔。脑部水肿与严重动脉栓塞和出血，同时在右侧脑室与右颞叶出现非常巨量的白色念珠菌脓肿。

病患摄入铯-137的剂量大约为每公斤体重10到500毫克，这个剂量对应于狗的LD50(半数致死量)来说是好几倍。当警方与核能监管部门试图联系病患的女友时，发现她服用了氰化钾自杀了。在她的家中及她身上并没有发现任何放射源，不过由于她是本院的实验室技师，这件事暴露出本院医用放射源的安全问题。

本院共有18部以铯-137做为能源的放疗机，每一台都检验以确保完整性。其中一台被秤重，比起上一次安检少了500毫克，放射功率也减小，当局警告有可能是有害放射性遭窃。

回到技师的公寓再一次地毯式搜索之后，在冷冻库内发现一个铅制"铸型"(一个通常用来保存放射性物质的厚壁圆柱状容器)被藏在一袋冷冻球芽甘蓝的后面。内部装有约100毫克的铯-137，与院内的放疗机使用的能源相同。

这次搜索同时也在卧室的墙壁内发现了一个铅制"城堡"(一个以铅块堆叠而成的封闭容器)，内部藏有用来炖东西的碗、汤匙与餐巾，被包在好几层塑胶袋内。上述的东西都被高度污染，而在评估完污染范围之后将整栋公寓疏散，虽然真正被污染的只有那些铅制容器内的物品。移除受污染的物质并将技师的公寓密封。

由于替病患擦澡而接触身体与分泌物，因此直接照射到放射线的护士A，出现了中度白血球减少症与辐射症状，除了类流感症状外，还失去了手毛与阴毛。虽然她在铯-137污染被查觉之后马上进行积极的净化，但是手掌与手背的皮肤大面积病变必须接受自体皮肤移植。

接下来更演化为肌腱炎与手指神经疾病等深度组织病变，需要更多手术与物理及职能治疗。其馀遭受感染的护士与医生都有一些中度但无症状的白血球减少症，所有人最终都完全康复。所有遗失的铯-137都被寻获，包括从病患身上、排泄物、技师公寓里面找到的。